TABICAケア制度事故報告

 

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被補償者 (傷病を負った方)









傷病を負わせた方(いる場合)









事故の内容



分ころ




傷病の内容



頭部顔面頚部胸部腹部腰部上肢手指(関節を含まない)手指(間接を含む)下肢足指その他
その他の内容


骨折脱臼打撲捻挫切傷欠損/切断やけど内出血特定疾病その他 
その他の内容




入院日数(入院"有"の場合)日程度



手術名(手術"有"の場合)








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